Психология сексуальных расстройств

[knopo4e4ka]

«…Даже «смешение» влечения и боязни
при некоторых состояниях острого психического возбуждения
за­вершается в конце концов полной заме­ной либидо
все более откровенным страхом…»
З.Фрейд
(цит. по Тополянскому В.Д. и Струковской М.В.)


Психологические особенности сексуальных нарушений

Сексуальные дисфункции могут быть врожденными или приобретенными, генерализованными или ситуационными, психогенными или обусловленными соматическими болезнями, лекарствами и психоактивными веществами.

Психологическими причинами сексуальных дисфункций могут быть: предшествующий страх; чрезмерная сексуальная ориентация на половой акт; чувства, возникающие при повторных фрустрациях; отрицательная установка в отношении сексуальности, обусловленная опытом, конфликтами или рациональными факторами.

В свою очередь, сексуальные дисфункции приводят к развитию вторичных невротических реакций: страху фрустрации, навязчивому самонаблюдению и повышенной восприимчивости к ответным реакциям сексуального партнера. Подобные реакции ограничивают и без того нарушенные сексуальные функции. В результате образуется порочный круг, ведущий к сексуальному избеганию и тормозящий либидо.

У 2/3 пациентов с сексуальным избеганием наблюдаются невротические расстройства: неврозы тревоги и страха с сексофобией, интимофобией, синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи. Чтобы хоть как-то справиться с невыносимой ситуацией, оправдать себя и снять психическое напряжение, человек неосознанно прибегает к психологической защите.

Психологическая защита у больных с сексуальными дисфункциями может проявляться в активно-оборонительной и пассивно-оборонительной форме (по Старшенбауму Г.В.).

Активно-оборонительная защита выражается, например, при импотенции, в обвинениях супруги в неправильном сексуальном поведении, упреках по поводу утраты ею сексуальной привлекательности, идеализации прежних половых партнерш. Существуют фантазии мести, вербальная и поведенческая агрессия, которая может переходить в аутоагрессию. Наблюдается также активный поиск «истинных» причин дисфункции с помощью популярной литературы, эта информация используется для обоснования своей позиции.

Пассивно-оборонительная защита характеризуется избеганием половых отношений под предлогом потребности в отдыхе. Чувство подавленности из-за фрустрированной половой потребности при этом расценивается как усталость. Отрицается физиологическая и эмоциональная важность секса, игнорируется недовольство супруга, а его признание (а также самоуважение) достигается деловым или материальным вкладом в отношения, разделением увлечений, дружеской поддержкой. Как правило, подобная форма защиты вызывает нарастающую сексуальную аверсию (негативное отношение к сексу)у партнера.

Сексуальные расстройства у мужчин

Одним из самых сильных сексуальных расстройств у мужчин считается импотенция. Как правило, выделяют импотенцию соматического и психогенного происхождения.

Важнейшим проявлением психогенной импотенции оказываются расстройства эрекции, присоединяющиеся к преждевременной эякуляции более чем у половины пациентов с функциональными сексуальными нарушениями и возникающие как изолированный симптом у 29-42 % таких больных (по Тополянскому В.Д. и Струковской М.В.).

В происхождении психогенной импотенции важное значение имеют тревожность, чувство собственной неполноценности, боязнь отказа и невозможности удовлетворить партнершу, ипохондрические тенденции, склонность к самоанализу, престижность и требовательность к своим возможностям и достижениям, чрезмерное желание удовлетворить женщину; возможно также тормозящее влияние девиантных сексуальных влечений. Каждое последующее фиаско может закреплять механизм тревожного ожидания неудачи. Таким образом, страдающий мужчина попадает в капкан собственной психики по следующей схеме: забота об успехе — тревожное самонаблюдение — ожидание неудачи.

Так как сексуальная функция является парной, то зачастую как при возникновении, так и при исчезновении проблемы мужской потенции немаловажную роль играет женщина.

При импотенции наблюдаются такие формы неправильного поведения партнерши, как тенденция унизить партнера, привычка сопротивляться ему, обижаться, критиковать и обвинять, опасение, что муж перестанет быть зависимым после выздоровления, отсутствие мотивации сохранить супружеские отношения. Определенную роль в поведении партнерши играют также беспокойство, пессимизм и негативное отношение к чувственным удовольствиям, в том числе и к сексуальным. С этим бывает связана чрезмерная стеснительность, невозможность сосредоточиться на приятных ощущениях во время близости, отказ от стимуляции клитора, пассивное поведение во время полового акта с ожиданием, что муж все должен сделать сам.

При таких отношениях у мужчины возникает особая настороженность к появлению и «качественно­сти» эрекции. Ситуация, когда он идет к жене, «как на экзамен», неизбежно ставит его на путь напряженного, эмоционально на­сыщенного самонаблюдения, не говоря уже о наблюдении за реакцией визави. Сравнивая то, что есть, с тем, что было, он анализирует ситуацию в тот момент, когда ни один нормальный человек уже ни о чем не способен думать. И чем больше он готовится к этой чрезвычай­но ответственной для него акции, тем меньше у него шансов на удачу.

Мнительность мужчины с появлением недостаточности функций его «мужского начала» настолько возрастает, что теперь уже не только явная холодность жены или ее отвращение к половой близости, но даже показавшаяся иронической или недоброй ее улыбка, одно неосторожное слово и любая, самая незначительная посторонняя мысль, способны нарушить целостность сексуального восприятия и выступить в качестве фактора, задер­живающего эрекцию.

Очень долго не наступающее или не возникающее совсем удовлетворение переходит, как известно, в чувство стра­дания, душевную боль и порождает за­кономерное стремление уклониться от тягостной ситуации, сопряженной с целым комплексом очень неприятных для данной личности переживаний. Подобно тому, как человек, страдаю­щий, например, пояснично-крестцовым корешковым синдромом, инстинктивно старается не делать причиняющих боль движений, больные с расстройствами потенции начинают избегать интимной близости. Мысль о неизбеж­ности тяжелой расплаты за все более сомнительное удовольствие ложится в основу прогрессирующей коитусофобии (боязни полового акта).

Сексуальные расстройства у женщин

Не модулированная, как у мужчин, а преобладающая роль психологической стороны полового удовлетворения над чисто физической — одно из основных положений женской сексопатологии. Формирование либидо и характер половой функции женщины зависят не столь­ко от своеобразия внутренних ощущений и уровня эстрогенов в крови, сколько от бесчисленных внешних и психологических факторов.

Половая функция женщины не может рассматриваться в чисто фи­зиологическом аспекте, так как решающее зна­чение приобретают здесь не столько условнорефлекторные реакции, сколько межличностные эмоциональные связи, общественные и культурные взаимоот­ношения. Именно отсутствие ав­томатизированного оргазма при поло­вом сближении обусловливает столь значительное число (от 25 до 40%) женщин, которые оргазма во­обще не испытывают и что это такое не знают (по Тополянскому В.Д. и Струковской М.В.).

Фригидность (отсутствие полового влечения и специфического сладостраст­ного чувства) издавна рассматривается психиатрами как явление очень распро­страненное, но плохо изученное и обыч­но игнорируемое врачами. Примерно 20% женщин можно считать фригидны­ми или малотемпераментными (по А.М. Свядощу).

Несмотря на то, что принято выделять фригидность симптоматическую и психогенную, развитие фригидности все же часто обусловливает не соматическое нарушение (заболевания и гормональные расстрой­ства) и не какие-то «меха­нические» факторы, связанные с мужчи­ной, или отсутствие у него должной сек­суальной культуры, а опре­деленное аффективное состояние жен­щины, доминирующий тон ее настроения. Уровень сексуальной отзывчивости, как и качество полноценно переживаемых ощущений, у женщины в первую очередь определяется ее «эмоциональной готовностью» к половой близости.

Как мы видим, для женщины не так важна физическая близость, как благополучные, теплые отношения с партнером. Поэтому, сексуальное расстройство является вторичным нарушением, логично вытекающим из первично нарушенных взаимоотношений. По этой же причине, участие или неучастие мужчины в построении гармоничных и теплых отношений, в создании атмосферы принятия и взаимопонимания в паре, являются причиной как сексуальных расстройств женщины, так и основой ее физического здоровья.

С женской фригидностью очень часто путают такое явление как аноргазмия. Аноргазмия (оргазмическая дисфункция) характерна для 10-15% женщин, никогда не испытывающих коитального оргазма. Аноргазмию в начале половой жизни называют «физиологическим дефицитом оргазма» и считают проявлением психосексуальной незрелости. С возрастом аноргазмия может смениться олигооргазмией (греч. oligos — малый), на которую жалуются до половины женщин. Вообще женщины с жалобами на отсутствие оргазма встречаются в четыре раза чаще, чем больные со всеми другими сексуальными расстройствами. В то же время распространенность и важность этого расстройства часто недооценивается.

В торможении оргазмау женщин часто участвуют такие психологические факторы, как страх перед пенетрацией (лат. penetrare— проникать), половым актом, беременностью, страх и враждебность по отношению к мужчинам. Имеет значение также чувство вины и стыда за сексуальные импульсы или агрессивное, эгоистичное, неэстетичное поведение, которое является неприемлемым для женщины и вызывает страх быть отвергнутой мужчиной. Некоторым женщинам легче обойтись без оргазма и имитировать его, чем признать клиторальный источник его возбуждения (что зачастую связано со страхом наказания за мастурбацию).

Полная дискредита­ция половой близости в глазах жен­щины закономерно приводит в итоге не к смене сексуального партнера, а отказу от половой жизни вообще. Отсутствие какого-либо сексуального (морального, если не физического) удо­влетворения превращает соответствую­щие притязания супруга в тягостную, а порой и непосильную обязанность, с которой не всегда удается смириться. Даже длительно сохраняющаяся половая доминанта трансформируется при этом в ощущение страдания и переживается как чувство тоски и семейного не­счастья, обреченности и одиночества, создавая прямую угрозу тяжелого не­вротического срыва.

Психотерапия сексуальных дисфункций

Как мы убедились, качество интимных отношений напрямую связано с психологическим состоянием партнеров. И, если с выбором специалиста все более-менее решено, остается не выясненным вопрос: как может помочь психология в решении столь интимных проблем.

Для того, чтобы разобраться в причинно-следственных связях возникшего расстройства, психологу в первую очередь придется собрать, так называемый, психосексуальный анамнез.

Психосексуальный анамнез является проблемно-ориентированным методом, то есть учитывает специфику конкретного случая. Психолог выясняет отношение пациента (пациентки) к сексуальности, собственной половой роли, к противоположному полу вообще и к конкретному сексуальному партнеру в частности; определяет отношение к отцу, матери и другим членам семьи; узнает о первой сексуальной информации, первых эротических связях, пережитых сексуальных травмах. Уточняет, чего человек ожидает в сексе от партнера, какое его поведение является приятным, а какое отталкивает.

Затем начинается непосредственная работа. Коррекция сексуальной сферы может проводиться в разных психотерапевтических парадигмах, с использованием совершенно разных методов и подходов.

При лечении сексуальных дисгармоний хорошие результаты дают, с одной стороны, поведенческая терапия, с другой — разговорная, коммуникативная и фокальная краткосрочная терапия.

Так как функциональные сексуальные нарушения могут трактоваться как коммуникативные нарушения, в этом смысле разговорная терапия приобретает особое значение. Одной из причин успеха терапии состоит в том, что проводится одновременная терапия сексуальной пары, и участвует в этом, по первоначально предложенному W.Masters и V.Johnson методу, пара терапевтов. В Европе терапевтическая пара применяется лишь в наиболее сложных случаях (по Б. Любану-Плоцце).

Как и прежде, большое значение имеют глубинно-психологические и психодинамические подходы, поскольку речь часто идет о вытесненных конфликтах, ведущих к комплексам, фиксирующимся в неосознаваемых сферах. Они ведут к тяжелым сексуальным нарушениям, механизмы которых больным не осознаются.

Экзистенциональное направление в психотерапии делает акцент на осознаваемых психических процессах, связанных с бытием человека. Одна из наиболее известных концепций этого направления — логотерапия В. Франкла. Согласно ей, утрата смысла своего существования порождает у человека ощущение духовной пустоты и безысходности (экзистенциальный вакуум), что приводит к возникновению невротических и психосоматических расстройств.

Так как лица с сексуальными расстройствами часто напряжены, аутогенная тренировка является хорошим методом лечения сексуальных нарушений. Во вводных формулах можно добиться дистанцирования от расстройства, например: «Я полностью безразличен к моим нарушениям». Тем самым достигается и снятие напряжения.

Патогенетическая концепция психотерапии направлена на вскрытие причин и глубинных механизмов формирования тех или иных нарушений, исследование особенностей личности пациента, способствующих возникновению психогенных сексуальных дисфункций. Изучаются впечатления прошлого, осознанные и неосознанные переживания, которые могли негативно повлиять на сексуальное развитие пациента, анализируются его отношения с родителями в детстве, первые сексуальные переживания, подавленные желания, опасения и тревоги, нерешенные внутренние конфликты.

На сегодняшний день разработано множество тренинговых методов коррекции сексуальных нарушений, обладающих быстрым положительным эффектом. Существуют специальные программы их применения как для лечения половых дисфункций у отдельных больных, так и в партнерской паре. Главным принципом любого психотерапевтического тренинга является обучение применяемым техникам и систематическое их повторение с целью выработки и закрепления положительной установки. Для этого проводятся планомерные индивидуальные и парные занятия с постоянным усложнением заданий и повышением требований.

Описанные методы психотерапии в лечении сексуальных расстройств можно с успехом сочетать с техниками гештальт-терапии и транзактного анализа, арт-терапии, танцевальной и телесно-ориентированной терапии.

Автор: Шмигель Н.Е.